全球每年有超过5680万人需要接受姑息治疗，而能够获得姑息治疗的患者仅占其中的12%。成人姑息治疗的最大单一疾病组是癌症，占全部需要姑息治疗疾病的28.2%。2020年全球癌症统计报告显示：我国肺癌新发病例数和死亡数均位列全球第一。
肺癌姑息治疗相关概念
（一） 姑息治疗：
是通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状，包括身体、心理、社会和精神困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的患者（成人和儿童）及家属生活质量的一种方法。
（二）安宁疗护：
以临终患者和家属为中心，为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。
（三）支持治疗：
预防、治疗肿瘤本身及抗肿瘤治疗的不良反应，包括肿瘤从诊断到治疗及治疗结束后全过程所有不良反应以及生理、心理症状的处理，目的在于改善肿瘤康复、预防继发肿瘤、改善肿瘤患者生存质量及提高终末期照护质量。
（四）临终关怀：
由卫生专业人员和志愿者提供的生命末期照护，包括医疗、心理和精神支持，通过控制疼痛和其他症状，帮助临终患者获得平和、安慰和尊严，同时为患者家庭提供支持服务。
（五）肺癌姑息治疗：
从患者确诊肺癌开始，以患者为中心，通过早期识别、积极评估，有效控制患者疼痛、咳嗽、营养不良、癌因性疲乏等相关症状，可以与抗癌治疗同时进行，以提高患者及照护者生活质量为目的的一种积极且全方位的医疗服务。
【推荐意见】对于肺癌患者，应通过早期识别、积极评估，有效控制疼痛、咳嗽等相关症状，以患者为中心进行积极且全方位的医疗服务，不应拘泥于概念的差异而影响姑息治疗的实施（1A）。
肺癌常见症状的姑息治疗
姑息治疗针对症状涵盖的范围不仅包括癌症本身所致症状，同时也涵盖因癌症治疗所引起的症状。
（一）癌症疼痛
癌症疼痛简称癌痛，是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。有数据显示，86%的肺癌患者存在癌痛，肺癌术后癌痛发生率为25%~33%。
癌痛以药物治疗为主。药物治疗的一般原则：
- 口服给药：为首选方式，如果患者存在严重的恶心、呕吐或吞咽困难以及肠梗阻等特殊情况，或不能耐受不良反应，可选用其他途径；
- 按阶梯用药：根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物；
- 按时用药：按规定时间间隔规律性给药；
- 个体化给药：根据患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案；
- 注意具体细节：密切观察患者疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并及时采取必要措施，尽可能地减少药物的不良反应。
【推荐意见】推荐使用数字评估量表（NRS）、6D疼痛评估量表进行疼痛评估，同时遵循“常规、量化、全面、动态”的原则（1A）。应遵循口服给药优先、按阶梯用药、按时用药、个体化和注意细节等原则（1A）。对于难治性癌痛的治疗，患者自控镇痛（PCA）技术值得临床推广（1B）。
（二）肺癌相关性咳嗽
肺癌相关性咳嗽为肺癌患者因肿瘤、肿瘤并发症及肿瘤治疗引起的咳嗽。咳嗽是肺癌患者最常见的症状之一，肺癌相关性咳嗽发生率为51%~75%，肺癌患者对咳嗽治疗满意度仅为11%~20%。
【推荐意见】对于既往存在咳嗽的肺癌患者应询问咳嗽变化情况（1A）。推荐使用视觉模拟评分法（VAS）、中文版莱切斯特咳嗽问卷（LCQ-MC）进行评估（1A）。中枢镇咳药物是治疗肺癌相关性咳嗽最有效药物，优先推荐福尔可定（1A）。
（三）呼吸困难
呼吸困难是患者的一种主观感觉，由不同强度的多种感觉所构成。50%~87%的肺癌患者有呼吸困难，常被认为是患者最痛苦的症状。随着疾病进展，呼吸困难发生率逐渐增加，严重程度亦可逐渐加重。
呼吸困难相关病因包括肺癌的进展、治疗、急性并发症如感染或肺栓塞、合并症如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、心力衰竭等。常见病因治疗具体见表1。
表1. 可能导致呼吸困难的相关病因及管理策略
【推荐意见】推荐使用NRS和修正的呼吸困难量表（mMRC）进行呼吸困难评估（1A）。呼吸困难应重视病因治疗和非药物治疗，根据患者呼吸困难病因，考虑使用类固醇（2B）。阿片类药物耐受患者，可考虑增加25%的剂量，对于阿片类药物不耐受的患者，应严格进行滴定（1B）。
（四）营养不良与恶液质
肺癌患者中营养不良发生率为9.8%~45.3%。严重营养不良可以造成患者生活质量下降、器官功能障碍和并发症的增加，也可能发展为恶液质，约半数肿瘤患者受到恶液质影响。
体重下降、营养不良、恶液质患者最主要的治疗方案应为强化营养咨询，并应制定营养计划。肺癌患者是否需要营养支持计划应在充分与患者和家属沟通后共同制定。医生首先需要处理影响患者进食的症状，如有进食障碍病史，可考虑进行精神病学评估。
营养管理方案应建立在改善患者进食治疗的基础上，可短期应用糖皮质激素或孕激素改善患者厌食，应用促胃肠动力药物改善患者的早饱，但需考虑可能的不良反应。
【推荐意见】推荐使用NRS2002评估营养状态（1B）。患者营养计划应在充分与患者和家属沟通后共同制定（1A）。营养管理应先从改善患者食欲和通过饮食增加患者营养摄入两方面入手（1A）。肺癌患者营养治疗应首选肠内营养（1A）。
（五）癌因性疲乏（CRF）
肺癌患者化疗期间发生CRF的比例为79%~100%，肺癌CRF预后也较其他肿瘤差，严重影响患者生活质量。
【推荐意见】推荐使用NRS量表进行CRF评估（1A）。活动锻炼是经一级证据证实有效的CRF干预措施，应根据患者自身情况，制定个体化运动方案（1A）。在活动锻炼、社会心理学干预、西药治疗基础上，可根据患者情况，予以联合中医药治疗（2B）。
（六）情绪障碍
情绪障碍中抑郁和焦虑最常见，肺癌患者中抑郁的发病率较高，为33%~44%。抑郁和焦虑会降低患者治疗依从性、减少患者住院时间，从而可能增加死亡风险。
表2. 常见抗抑郁和焦虑药物的类型及其作用
【推荐意见】推荐使用患者健康问卷抑郁自评量表-9（PHQ-9）和医院焦虑和抑郁量表（HADS）进行筛查和评估（1A）。焦虑、抑郁治疗应基于良好的医患关系和充分的医患沟通（2B）。在心理治疗基础上，对于中重度焦虑、抑郁，可根据患者情况，给予5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）和苯二氮䓬类药物等，药物治疗可同时配合有氧运动（1B）。
（七）咯血
肿瘤并非是肺癌患者咯血的唯一病因，如支气管扩张、结核、肺曲霉菌病等也可能是导致患者咯血的原因。22.8%~33.1%的肺癌患者会出现咯血，其中1%~2%可能出现大咯血（24 h内咯血>500 ml或1次咯血量100 ml以上），肺癌合并大咯血常危及患者生命。
【推荐意见】明确咯血原因，评估患者咯血量及生命体征情况。短时间内快速、大量咯血会危及生命，应尽快评估患者是否需要立即抢救（1A）。内科治疗应以血管活性药物为核心，其他止血药物为辅助治疗（1B）。支气管动脉栓塞治疗可作为内科治疗无效时的首选治疗方式，对于无法进行支气管动脉栓塞的患者，应考虑行支气管镜介入治疗（1B）。
（八）临终喘鸣
不同研究中对临终喘鸣的定义不同。通常喘鸣用于描述患者吸气和呼气相关的，或者上呼吸道累积的分泌物震动产生的噪音，仅见于虚弱且无法咳嗽的终末期患者。死亡患者中临终喘鸣的发病率为12%~92%，发生临终喘鸣到患者死亡的中位时间为11~28 h。目前尚无肺癌患者临终喘鸣的相关数据。
有临床研究显示临终喘鸣与呼吸困难无显著相关性。因为出现临终喘鸣的患者往往无法表达主观感受，所以尚不清楚其是否会造成患者的痛苦。但有问卷调查显示临终喘鸣对患者家属和照护者有严重的心理影响
【推荐意见】可酌情尝试使用抗毒蕈碱药物进行临终喘鸣的预防（2B）。发生临终喘鸣的患者应进行积极护理，并与患者家属和照护者积极沟通，尽可能减少患者家属和照护者的心理痛苦（2A）。
（九）肺癌转移症状
超过半数的肺癌患者存在不同部位的远端转移，最常见转移部位是脑、骨骼、肝脏和肾上腺。肺癌脑转移常见体征为共性的颅内压升高和特异性的局灶性症状。颅内压升高常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿等征象，不同转移灶还会发生特异性局灶性症状，详见《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）》。
50%肺癌骨转移患者出现临床症状，包括骨痛及骨相关事件等。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热及相关心理痛苦等症状，详见《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）》。
【推荐意见】应积极鉴别肺癌转移症状，姑息治疗应兼顾转移病灶和相关症状同时进行（1A）。
本文来源：中华医学杂志，2022年第102卷第27期：2084- 2095页。
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